Mme Melle Mr Enfant
Prénom :
Nom :
Date de naissance : / /
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Type de cure : Dermatologique : AMB : Sensicure :
J'ai déjà fait une cure à Avene : oui : non :
Mode d'hébergement : Hotel Val d'Orb Résidence des Thermes Autre
Date désirées :
Médecin prescripteur de cure oui : non :
Spécialité : Généraliste Dermatologue Pédiatre Allergologue Autre
