Mme Melle Mr Enfant

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Date de naissance : / /

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Type de cure : Dermatologique : AMB : Sensicure :

J'ai déjà fait une cure à Avene :     oui : non :

Mode d'hébergement : Hotel Val d'Orb Résidence des Thermes Autre

Date désirées :

Médecin prescripteur de cure     oui : non :

Nom :

Prénom :

Spécialité : Généraliste Dermatologue Pédiatre Allergologue Autre

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